Par Tod Hoffman, L’Institut Lady Davis
Le docteur Samy Suissa a corédigé un éditorial, en collaboration avec le rédacteur en chef du New England Journal of Medicine, qui remet en doute la validité d’un essai clinique qui favorisait ce qu’on appelle la trithérapie pour traiter la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).
Bien que les lignes directrices actuelles émises par la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) ont toujours recommandé des bronchodilatateurs en inhalation à action prolongée — les antagonistes muscariniques à action prolongée (AMAP) ou les bêta-agonistes en inhalation à action prolongée (BAAP) — comme traitement d’entretien de première intention, l’étude IMPACT (Informing the Pathway of COPD Treatment) proposait d’ajouter les glucocorticoïdes en inhalation dans un seul inhalateur comportant des AMAP ou des BAAP. Les lignes directrices de la GOLD recommandent que les glucocorticoïdes en inhalation soient seulement utilisés chez les patients présentant une perte de fonction pulmonaire et ceux qui souffrent d’exacerbations fréquentes de leur maladie. Le traitement par des glucocorticoïdes en inhalation est controversé en raison de leur faible efficacité et de préoccupations en matière d’innocuité, en particulier le risque de pneumonie.
« L’étude IMPACT s’est posée la bonne question, si l’efficacité de l’ajout de glucocorticoïdes en inhalation dépassait ses risques », reconnaît le docteur Suissa, « mais a fini par rendre le débat confus parce que l’étude a été mal conçue en incluant des patients déjà traités par des glucocorticoïdes en inhalation, certaines ayant des antécédents d’asthme, ce qui pourrait avoir gonflé artificiellement l’efficacité observée de la trithérapie en inhalation par rapport au traitement à l’aide de deux bronchodilatateurs. »
L’éditorial considère donc les résultats de l’étude IMPACT « difficiles à interpréter ». Dans cet essai effectué auprès de 10 000 patients atteints de MPOC, bien que ceux sous trithérapie avaient 25 % moins d’épisodes d’exacerbation modérée ou grave que ceux recevant une combinaison AMAP-BAAP, ils avaient aussi une incidence plus élevée de 50 % de pneumonie. Cependant, en raison des faiblesses méthodologiques, le docteur Suissa remet les résultats en question, concluant que les cliniciens devraient respecter les recommandations actuelles de la GOLD jusqu’à ce que d’autres éléments de preuve aient été recueillis.
Le docteur Suissa fait remarquer qu’il est assez rare qu’une revue publie un éditorial qui critique directement une étude qu’il a publiée, en ajoutant : « Le docteur Drazen et moi avons convenu qu’il était important d’être particulièrement francs et rigoureux intellectuellement lorsque nous évaluons les travaux scientifiques pouvant avoir des répercussions sur les soins aux patients. »
Le 5 juillet 2018